Aanmeld formulier

Ik wil me aanmelden voor:
Gewenste dag(en):
Van toepassing bij de workshop "positioneren van kaderapothekers" en het kenniscarrousel.
Informatie deelnemer
Voornaam*
Achternaam*
E-mailadres*
Telefoonnummer*
Informatie organisatie
Functie*
Naam organisatie*
Soort organisatie*
Adres*
Postcode*
Plaats
Factuurgegevens
Bedrijfsnaam*
Afdeling*
Naam*
Adres*
Postcode*
Postbus*
Plaats*
E-mailadres factuur*
Opmerkingen:
Algemene, annulerings- en privacy voorwaarden*
Hierbij ga ik akkoord met de algemene voorwaarden, annuleringsvoorwaarden en privacy voorwaarden.
- Ja
Betaling*
Hierbij ga ik akkoord met een directe betaling na inschrijving
- Ja
Door je aan te melden ga je ermee akkoord dat wij jouw persoonlijke gegevens opslaan.

Informatie deelnemer