23 jan Schaalverwarring en regionalisering
Gisteravond stond ik in Leeuwarden voor een groep huisartsen uit de Friese regio over de toekomst van de chronische zorg. Natuurlijk werd daar op een gegeven moment de ‘one million dollar question’ gesteld: hoe groot moet de regio nu eigenlijk zijn? Wat is de idelae grootte/omvang om de chronische zorg te organiseren?
Deze zelfde vraag ligt onder zeer veel vraagstukken in de zorg en leidt inmiddels tot begrippen als schaalverwarring, regionalisatie en zelfs een nieuwe contourennota van minister de Jonge (want VWS weet het ook niet meer). Dit vraagstuk is zeker niet nieuw! Op welke schaal moet de ziekenhuiszorg worden georganiseerd, of de jeugdzorg? Hoe groot moet een huisartspopulatie zijn en wat is de ideale omvang van een wijk/dorp om voorzieningen overeind te houden en wat positioneren we in een centrumgemeente of op landelijke schaal?
De afweging die wordt gemaakt gaat over de spanning tussen de economies of scale en de economies of scope. Bij de economies of scale proberen we de doelmatigheidsvoordelen te realiseren door veel processen te standaardiseren en vervolgens op grotere schaal uit te rollen. Bij economies of scope proberen we doelmatigheidsvoordelen te behalen door vele verschillende activiteiten dicht bij elkaar te organiseren zodat met één gemeenschappelijke backoffice vele verschillende diensten kunnen worden geleverd. En hierbij is doelmatigheid de resultante van de verhouding tussen de kwaliteit en de inspanning (kosten); en niet alleen maar een platte besparing.
In de gezondheidszorg zien we telkens spanning tussen deze beide principes. De huisartsvoorziening (maar ook de ziekenhuizen) willen graag vele vormen van dienstverlening bij elkaar in een relatief overzichtelijke unit bij elkaar houden, opdat men dan met korte lijnen en veel overzicht over het geheel een samenhangende zorg kan organiseren. In de chronische zorg, maar ook tegenwoordig in de verdeling van specialismen tussen ziekenhuizen, wordt bepaalde specialistische dienstverlening en back office meer gecentraliseerd waardoor minder dubbele infrastructuur hoeft te worden opgetuigd voor hetzelfde type zorgverlening. Voor beide voordelen is wat te zeggen.
Hoe moeten we dat dan zien in de huidige discussie over schaalverwarring. Mijn oplossingsrichting is ingegeven door twee belangrijke gegevens: 1. De prevalentie van het gezondheidsprobleem; en 2. De gerapporteerde effecten op de verschillende schaalniveaus. De prevalentie van het gezondheidsprobleem maakt dat je sommige zaken op een groter schaalniveau moet organiseren om enig effect in de populatie te realiseren. Om het probleem van Parkinsonpatiënten op wijkniveau op te lossen lijkt me redelijk onzinnig. Daarvoor is een regionaal of landelijke infrastructuur meer aangewezen. Ook om het probleem van de kwetsbare ouder wordende mens (in sommige wijken al vanaf 55 jaar en in andere wijken pas vanaf 80 jaar) landelijk aan te vliegen lijkt me ook onzinnig. Daarvoor is de prevalentie en variatie tussen subgroepen te omvangrijk. Tevens blijkt uit een korte inventarisatie van meer dan 60 geïntegreerde zorginitiatieven dat de schaalgrootte bepalend lijkt voor de effecten die worden gerapporteerd. Zo wordt op een schaalniveau van meer dan 50.000 inwoners effecten op het kostenniveau gerapporteerd, op een schaalniveau van 10.000 inwoners ook gezondheidseffecten en op een schaalniveau van 2.000 mensen ook kwaliteitswinsten gerapporteerd. Dat is prima te verklaren als we kijken naar de verdeling van de effectmaten in de populatie en de relatie met toevalsbevindingen.
Waar brengt ons deze korte beschouwing? Wat kunt u nu met deze kennis in de praktijk? Mijn oplossing voor de schaalverwarring is dat je met elkaar op een voldoende schaalgrootte (omvang meer dan 50.000 inwoners) met elkaar bepaalt wat op welk schaalniveau wordt georganiseerd en geïmplementeerd. Afspraken tussen ziekenhuizen en huisartsen over het terugdringen van het aantal heropnames voor COPD en astma kunnen prima op een hoger schaalniveau worden afgesproken (niveau zorggroep en ziekenhuis) terwijl de uitvoering van de activiteit in de huisartspraktijk prima op een laag schaalniveau kan worden bepaald (niveau huisartspraktijk). Dat betekent wat mij betreft dat niet het hogere schaalniveau (de zorggroep of ziekenhuis) het protocol bepaalt wat in de praktijk moet worden uitgevoerd, maar dat er kaders worden gesteld waarbinnen de praktijk zijn eigen lokale protocol kan invoeren om het resultaat te behalen dat in de regio is afgesproken. De uitvoerende professionals worden ontlast door de afspraken op regionaal niveau van de administratieve gevolgen van beleidsmatige keuzen. Dus professionals sluit je aan bij de regionale infrastructuur en bestuurders geef de professionals de ruimte om naar hun inzichten de regionale doelen te behalen.
Hiervoor heb je dan dus een flexibele organisatieinfrastructuur nodig, waarbinnen de verschillende niveaus als Russische Matrushka poppetjes in elkaar vallen. Zorgprofessionals en zorgorganisaties: maak uw eigen contourennota voor de eigen regio! Dit is één van de onderwerpen waar we maandag 27 januari tijdens het gratis webinar van het Jan van Es Instituut graag verder met u over in gesprek gaan.
27 januari 16.00 tot 17.30 uur